שדות המסומנים ב * הינם חובה

אופק לילדינו - טופס הצטרפות

פרטים כלליים אודות המשפחה:

שדות חובה מסומנים ב* (כוכבית)


פרטי האם:

 


פרטי האב:


פרטי הילד עם לקות ראייה:




כללי:


אישור הצטרפות לעמותה:

  • תשלום החברות בעמותה הינו בסך 50 ש"ח לשנה.

דרכי התשלום:

  • בפנייה טלפונית למשרדינו, בטלפון: 02-6599553
  • בשליחת המחאה / מזומן לכתובת: דגל ראובן 8, ת.ד 925, ירושלים, 9100802.

הוספת ילד נוסף לבקשה

לאחר הרשמה מוצלחת, טופס ההרשמה יישאר מלא בכל הפרטים שרשמת. יש לשנות את השדות המתאימים לגבי הילד הנוסף.