טופס הצטרפות לעמותת "אופק לילדינו"

שדות חובה מסומנים ב* (כוכבית)

    שם משפחה*

    מספר ילדים במשפחה

    שם הרחוב, מספר בית ודירה למשלוח דואר*

    עיר*

    מיקוד

    טלפון בבית

    פרטי האם:
    שם האם*

    תעודת זהות*

    טלפון נייד*

    *מייל-חובה

    תחום עיסוק

    פרטי האב:
    שם האב

    תעודת זהות

    טלפון נייד

    מייל

    תחום עיסוק

    פרטי הילד עם לקות הראייה
    שם הילד*

    תעודת זהות

    מין זכר/נקבה

    *תאריך לידה

    *לקוי ראייה / עם עיוורון

    בעל תעודת עיוור / תעודת לקוי ראייה:
    במידה וסימנתם כן כתבו את מספר התעודה

    סוג לקות ראייה

    סוג אחר

    מסגרת חינוכית מעוןגן ילדיםבית ספרצבא / שירות לאומילימודים אקדמאיים
    אופי המסגרת חינוך רגילכיתה מקדמת בחינוך הרגילחינוך מיוחד
    אחר

    מצב משפחתי מיוחד

    אני מעוניין/ת להיות פעיל/ה אני מעוניין/ת להיות פעיל/ה
    תחומים בהם אני מעוניין/ת להיות פעיל/ה

    אני מסכים/ה ששמי יועבר להורים אחרים בעמותהאני מסכים/ה ששמי יועבר להורים אחרים בעמותה
    מידע נוסף

    *אימות משתמש
    לצרכי אימות, הקלידו את המספרים 2468

    אישור הצטרפות לעמותה - אני מאשר/ת את התקנון