If you are a human and are seeing this field, please leave it blank. שדות המסומנים ב * הינם חובה אופק לילדינו - טופס הצטרפות פרטים כלליים אודות המשפחה: שדות חובה מסומנים ב* (כוכבית) שם משפחה: * שם פרטי: מספר ילדים במשפחה: כתובת ראשית: * ישוב: * מיקוד: טלפון בבית: פרטי האם: שם: * תעודת זהות: * טלפון נייד: דוא"ל: * תחום עיסוק: פרטי האב: שם: * תעודת זהות: * טלפון נייד: דוא"ל תחום עיסוק: פרטי הילד עם לקות ראייה: שם הילד: * מין: זכרנקבה תאריך לידה מלא: * תעודת זהות: * לקוי ראייה / עיוור * לקוי ראייהעיוור בעל תעודת עיוור / לקוי ראייה: מספר תעודת עיוור / לקוי ראייה: סוג לקות ראייה: ROP (רטיניטיס פיגמנטוסה) R.PגלאוקומהAlbinism (לבקנות)קולובומהקרטוקונוס (ניוון קרנית)ניסטגמוסלקות ראייה קורטיקליתקטרקטמחלות רשתיתאנרידיהמיופיה (קוצר ראייה)אכרומוטופסיה אחר: מסגרת חינוכית: מעוןגן ילדיםבית ספרצבאשירות לאומילימודים אקדמאיים אחר: אופי המסגרת: חינוך רגילכיתה מקדמת בחינוך רגילחינוך מיוחד אחר: כללי: מצב משפחתי מיוחד: אני מעוניין להיות פעיל. תחומים בהם אני מעוניין להיות פעיל: אני מסכים ששמי יועבר להורים אחרים בעמותה. הערות: אישור הצטרפות לעמותה: אני מבקש/ת להיות חבר/ה בעמותת "אופק לילדינו". מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי. אני מתחייב/ת לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה. אני מאשר שהפרטים הרשומים לעיל יישמרו במאגר הנתונים של העמותה ולא יועברו לגורם שלישי. תשלום החברות בעמותה הינו בסך 50 ש"ח לשנה. אימות משתמש: רשום בשדה למטה את המספר 9911 * דרכי התשלום אחרי שמילאתם ושלחתם את הטופס בהצלחה תשלום מקוון ומאובטח בכרטיס אשראי: https://secure.cardcom.solutions/e/wfr/ בפנייה טלפונית למשרדינו, בטלפון: 02-6599553 בשליחת המחאה / מזומן לכתובת: דגל ראובן 8, ת.ד 925, ירושלים, 9100802. הוספת ילד נוסף לבקשה לאחר הרשמה מוצלחת, טופס ההרשמה יישאר מלא בכל הפרטים שרשמת. יש לשנות את השדות המתאימים לגבי הילד הנוסף.
